Bulletin de pré-engagement

TROPHEE DE BRETAGNE 2021

Toutes les épreuves avec inscription au Trophée:

Sans inscription au Trophée Course de:

Catégorie:

Minimes	Cadets Nationale Nationale2 150Kg

Nationale2 165Kg Seniors Cup Masters Cup

Gentleman Cup

KZ2 KZ2 Masters KZ2 Gentleman

DD2 DD2 Master

Les champs marqués en rouge sont des champs qui doivent être impérativement renseignés

PILOTE

Nom: .. Prénom : Ask : Adresse complète : Code Postal: Ville:

Tél : Adresse e-mail :

N° de licence :

Date de naissance :

CONCURRENT: (Champ Obligatoire)

TUTEUR Père Mère Pouvoir N°de Licence

MATERIEL

N° Transpondeur (7Chiffres)

Châssis : Moteur :

N° de Course Souhaité:Si inscription à la journée N°supérieur à 80

Vous avez besoin d'un reçu, merci de bien vouloir le préciser ici:

Fait à : Le :

BULLETIN D'INSCRIPTION A RETOURNER A :

tropheedebretagne@gmail.com

Par Courrier

Mr ROSÉ Didier

31 Rue des BIRVIDEAUX

56510 St PIERRE QUIBERON